La situación económica que atravesamos hace que corran malos tiempos para el gasto público. Este gasto público ha sido el encargado de apuntalar durante las últimas décadas lo que se ha dado en llamar el Estado del Bienestar, un concepto que tiene sus piedras de toque en áreas fundamentales para el desarrollo de la sociedad como son los avances democráticos en materia política y el respeto por las libertades individuales de las personas. Sin embargo, hay otros pilares fundamentales dentro de la política europea sin los cuales, probablemente, no se podría entender este concepto dentro de la propia idiosincrasia de la tradición continental, por ejemplo, el derecho a una educación universal y gratuita, lo mismo que a una atención sanitaria, también universal  y gratuita.

Es por todos conocida la novedosa y repetida afirmación de muchos responsables políticos, tanto españoles como europeos, que últimamente se afanan en decirnos que hemos vivido por encima de nuestras posibilidades durante los últimos años, lo cual ha provocado a su vez que nos toque vivir ahora un duro periodo de ajustes presupuestarios y una escasez de inversión pública para estimular la economía de las familias y garantizar la supervivencia del mencionado Estado del Bienestar, es decir, que debemos retroceder a donde se supone que debemos estar para vivir “dentro de nuestras posibilidades”.

La idea puede rebatirse desde diversos prismas, pero en lo que al gasto sanitario se refiere, en una sociedad como la nuestra donde la atención médica es universal y financiada por el Estado (vía impuestos, no lo olvidemos), se exige una reflexión profunda acerca de lo que cuestan dicha universalidad, los medicamentos que consumimos, las operaciones quirúrgicas a las que nos sometemos, etc.

Ahorrando a golpe de Real Decreto

En 2010, golpeado de lleno por la durísima crisis de la deuda soberana y espoleado por Bruselas, el ejecutivo del ex presidente Zapatero dio un paso más en su política de ajustes tratando de ahorrar cerca de 3.000 millones de euros en la factura sanitaria a través de dos reales decretos que llevaron el apellido de “racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud”. El primer RDL, el 4/2010 publicado en marzo, básicamente obligaba a la industria farmacéutica a “colaborar” para la reducción del déficit modificando el cálculo de los precios de referencia de los medicamentos, bajando un 25% el precio de los genéricos, limitando las gestiones de compra entre farmacias, distribuidores e industria, y modificando la escala de aportaciones por volumen de ventas de las boticas.

El RDL 8/2010, publicado en mayo, fijaba además un descuento del 7,5% anual que los mencionados agentes aportarían directamente para la reducción del déficit, preveía una adecuación de las presentaciones de los medicamentos a la duración exacta de los tratamientos y una reducción también del 7,5% en el precio de los productos sanitarios que compra el Estado.

En nuestro país las competencias sanitarias están transferidas a las comunidades autónomas y el órgano de reunión de todas ellas en materia sanitaria es el Consejo Interterritorial. En realidad estas medidas, por tarde que se hayan tomado, no parecen descabelladas ya que, a vuela pluma,cualquiera puede entender que la negociación conjunta de 17 servicios de salud diferentes conseguirá siempre un mejor precio que la negociación individual de cada uno. Sin embargo, no deja de resultar extraño que hayamos tenido que vernos con el agua al cuello para tomar decisiones que parecen más de sentido común que de ahorro, como la mencionada adecuación de los envases a la duración de los tratamientos.

Mapa del gasto farmacéutico por Comunidades Autónomas. Fuente: INE y Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Tabla en Google Fusion Tables con los datos del mapa

La industria farmacéutica y la distribución, a priori las grandes perjudicadas por los últimos movimientos legislativos en el terreno del gasto farmacéutico, se quejan de una evidente falta de planificación y de un afán desmedido por actuar sobre el ahorro sin tener en cuenta la demanda, vértice clave para entender el montante final de la factura farmacéutica. También las asociaciones de pacientes, aunque celebran, por ejemplo, la medida de la adecuación de las presentaciones, piden una mayor implicación de los agentes sanitarios en materia de educación para formar e informar de lo que cuestan algunas de las cosas que parecen costar poco o nada al usuario final.

Educación al paciente o medidas de presión

Uno de los problemas derivados de la ya mencionada universalidad de la atención sanitaria es precisamente ése, que poca gente sabe en realidad lo que ocurre desde que un laboratorio saca al mercado un medicamento hasta que nosotros lo adquirimos en la farmacia por prescripción facultativa.

Las “bondades” de nuestra sanidad han conseguido que, preocupados como estamos de pagar nuestras facturas, hipotecas y demás, hayamos preferido no pensar en el coste que tiene lo que no tenemos que pagar. Así, iniciativas como la “factura sanitaria en la sombra” o amenazas recientes como la implantación de algún tipo de copago sanitario son incomprendidas o rechazadas por la ciudadanía puesto que nadie tiene la impresión de estar haciendo algo mal, más bien hacemos lo de siempre, lo que nos han dicho que hay que hacer, sin olvidar que a nadie le apetece, le gusta o le interesa nunca enfermar. Sin embargo, es más que probable que además de la falta de previsión política, los ciudadanos tengamos nuestra parte de culpa y hayamos abusado de unos servicios sanitarios que, en tiempos de vacas flacas, no dan más de sí.

El cambio de modelo: PPA, bajadas de precios, descuentos e impagos

Como hemos recordado antes, en España son las comunidades autónomas las que se encargan de las competencias en materia sanitaria según los denominados principios de equidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Actualmente las autonomías dedican un tercio de su presupuesto anual a la sanidad y en este tercio se incluyen los 11.136 millones de euros que se han gastado el conjunto de autonomías durante 2011 sólo en gasto farmacéutico. Si bien supone una reducción total del 8,78 por ciento respecto a 2010, la cifra sigue siendo alta y poco sostenible. Esta reducción, evidentemente, hay que valorarla desde el impacto que han tenido los dos reales decretos ya mencionados y que están empezando a tener efectos directos sobre el gasto.

Aún así, el pasado mes de agosto se sumaba un tercer Real Decreto a la legislación vigente en materia de gasto farmacéutico, éste es, si cabe, el más importante de cuantos han afectado al funcionamiento de la industria en nuestro país y el que más ampollas ha levantado entre losmandamases de las empresas farmacéuticas, hablamos del RDL 9/2011, que ha terminado por modificar de forma sustancial la forma que tenemos de entender el marketing sanitario, todo en pos de conseguir un ahorro casi a la desesperada.

Separando la paja del trigo y sin entrar en términos técnicos normativos, hay que decir que el RDL 9/2011, básicamente, ha dejado descontento a casi todas las partes implicadas porque, si bien recoge tradicionales peticiones de las comunidades, la industria, la distribución y las oficinas de farmacia, según los expertos, contiene demasiadas ambigüedades y no parece que vaya a tener el efecto ahorro con que el anterior ejecutivo lo proyecto, unos 2.500 millones de euros adicionales.

La medida más llamativa es la generalización de la prescripción por principio activo (PPA), es decir, que el médico, como por ejemplo ya se hace en Andalucía desde hace algunos años, tendrá la obligación de recetar por nombre científico. Además, una vez perdida la patente, el laboratorio perderá la gradualidad y tendrá que ofrecer el medicamento a precio de genérico. Sin embargo, y en contraprestación, la ley prevé que la PPA tenga excepciones justificadas por necesidad terapéutica y siempre con el medicamento a precio menor, con lo que el laboratorio podrá seguir contando con su marca como distintivo frente a las especialidades genéricas, la novedad es que la decisión de ofrecer uno u otro medicamento corresponderá ahora a la oficina de farmacia y en este terreno, los laboratorios de EFG (especialidades genéricas) tiene mucho terreno ganado, pues llevan años visitando farmacias con una cuidada red comercial que el laboratorio tradicional sólo ha desarrollado directamente con el médico. La industria, pues, deberá cambiar de estrategia o resignarse a morir, puesto que, una afrenta más a la industria, a los descuentos ya establecidos en los reales decretos de 2010, se suma ahora un nuevo descuento del 15% del precio para moléculas de más de 10 años (es decir, que ya hayan perdido su patente) que no tengan genérico en el mercado.

La industria se queja fundamentalmente de que el RDL 9/2011 está dictado a la luz de una coyuntura económica complicada (también para ella) y de que sólo beneficia a las ahogadas economías autonómicas, en el punto de mira de las agencias de rating que amenazan una y otra vez con rebajar sus calificaciones en función de sus respectivos déficits presupuestarios y, algunas de ellas, con serios problemas de pago a las oficinas de farmacia que no reciben la compensación de las consejerías de salud por las recetas con cargo al SNS. También protestan contra la nueva política de medicamentos de diagnóstico hospitalario (DH) que quedará en manos de la Agencia Española del Medicamento, que ya no podrán dispensarse en la botica y que harán aumentar aún más el gasto hospitalario, con acuciantes problemas por impagos que superan, en algunos casos, como los denunciados por Severian Schawn, presidente de la farmacéutica suiza Roche, que acusa a los hospitales españoles de elevar a 600, 700 o incluso 900 días el pago de sus medicamentos de DH. No en vano, Roche dejó de suministrar fármacos a varios hospitales griegos el pasado verano por razones de morosidad.

Conclusión

Los últimos movimientos legislativos en materia sanitaria no hacen más que ahondar en los problemas de financiación de nuestro SNS. El gasto farmacéutico se revela como inasumible si a nuestras comunidades autónomas se les impone un techo de gasto y la incapacidad de endeudarse por encima del 1,3% de su PIB.

Las asociaciones de pacientes son conscientes también de que, si bien por sí solas, las medidas no deben afectar al calidad de la prestación sanitaria, los daños colaterales sí pueden hacer que disminuya la oferta de medicamentos puesto que varias compañías optarán por salir del sistema de precios de referencia y cambiar sus modelos de negocio para ser más competitivas.

El debate sobre el gasto farmacéutico ha tenido siempre muchas aristas y opiniones encontradas:excesiva regulación para algunos, y decisiones que llegan tarde, para otros. El usuario final, el paciente, suele ser el que se lleva la peor parte cuando se ve sometido a los vaivenes derivados de los encontronazos entre políticos y agentes sanitarios. Porque además, el debate en la calle suele permanecer oculto, una vez más, por la falta de información. Este último punto, que pocas veces se pone encima de la mesa, es uno de los grandes retos que afronta la “reconfiguración” del Estado del Bienestar al que todos, ciudadanos incluidos, debemos aportar conocimiento y experiencia, no demonizando un posible abuso, sino conociendo sus particularidades, sus costes, sus beneficios y sus exigencias. La educación en materia sanitaria es clave, sin duda, para entender cuánto cuesta lo que no pagamos.